Когда нам нужно обратиться в поликлинику, мы используем полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Его может оформить любой гражданин России, независимо от социального статуса, уровня дохода и места жительства. Также существует полис добровольного медстрахования (ДМС), который оформляется работодателем и позволяет посещать частные клиники за счет страховой компании.
Многие работодатели предоставляют полисы ДМС, считая это одним из преимуществ. BankNN решил разобраться, является ли такой полис безлимитным абонементом в платную клинику, и какая помощь доступна по нему пациентам.
- ОМС и ДМС: велика ли разница?
- Почему врачи отказываются принимать по ДМС
- Что делать, если вам отказали неправомерно
ОМС и ДМС: велика ли разница?
Обращение в поликлинику по ОМС в редких случаях проходит беспроблемно. Мы неизбежно сталкиваемся с очередями, обнаруживаем отсутствие записи к врачу и участвуем в скандалах с теми, кто решил попасть на прием без очереди. Бывает, что в больницах отсутствуют медики нужной специализации, да и качество оказания услуг тоже разное.
Заметим, что на обязательное медицинское страхование с нас взимается налог в размере 5,1% со всех выплат-объектов обложения страховыми взносами. Получается, что и за ОМС, и за ДМС россияне платят.
С распространением коронавируса причин для обращения в частную клинику стало только больше. Там обычно меньше людей, атмосфера более спокойная, очереди соблюдаются, а скандалы — большая редкость. Благодаря этому поход к врачу не превращается в сплошной стресс.
Учитывая, что полис ДМС обходится работодателю в несколько десятков тысяч рублей, а здоровье непредсказуемо, получить его действительно очень удобно. В этом случае затраты лягут на организацию и страховую компанию. Сотрудник же сможет посещать частные клиники бесплатно или с большой скидкой.
Однако, при обращении в пару-тройку коммерческих медучреждений выяснилось, что попасть на прием по полису ДМС к определенным врачам нельзя. Например, у вас есть знакомый доктор — высококвалифицированный специалист, светила. Вы много раз бывали у него на платной основе, а потом оформили полис ДМС на работе и решили воспользоваться. Но в клинике сообщают, что этот врач не принимает по полису.
Почему врачи отказываются принимать по ДМС
В редакцию BankNN обратилась нижегородка Елена Сергеева. Она получила на работе долгожданный полис ДМС и сразу решила записаться на прием. Но в частной клинике сообщили, что попасть к интересующему ее специалисту Елена не может - данный врач не принимает пациентов по полису ДМС. Тогда нашей героине предложили другого специалиста.
Если бы для меня не было разницы, к какому специалисту идти, я бы просто обратилась в поликлинику по обычному ОМС. В чем смысл ДМС, если я не могу попасть к опытному, проверенному мной доктору? - недоумевает Елена.
Врачи имеют вполне объективные причины для отказа в приеме пациента по ДМС, рассказала корреспонденту BankNN директор службы сопровождения компании «Онкострахование» Юлия Тарасова.
Некоторые клиники делят врачей на категории: вторая, первая и высшая. Чем выше категория специалиста, тем больше цена за прием. Страховые компании иногда не согласовывают или не включают в программу ДМС приемы у некоторых врачей высшей категории, поэтому они вполне могут отказывать в приеме пациента, — сообщила специалист.
Попасть по ДМС сложно не только к светилам медицины. Это касается и врачей узкой специализации. К примеру, ДМС не всегда покрывает услуги трихологов, фониатров, психологов и психотерапевтов, поэтому их отказы правомерны.
Также в клиниках бывают системы мотивации в виде процента от каждого пациента или кросс-продаж, когда один врач направляет к другому.
При таком раскладе пациент по ДМС становится менее выгодным, чем пациент за наличный расчет. Страховая компания оплачивает прием на 10%-40% дешевле, чем физическое лицо клинике напрямую. В этом случае повод отказа все равно не имеет под собой никакого обоснования, ведь на место пациента по ДМС может вообще никто не прийти и тогда врач получит ноль рублей, — пояснила эксперт.
Директор МЦ «Сердолик» Александр Евстигнеев подтвердил слова предыдущего спикера об отказах востребованных специалистов, так как их приемы расписаны на несколько недель вперед. Он отметил и другие причины нежелания докторов принимать по ДМС: низкие тарифы, согласованные страховыми компаниями, ограничения в программах ДМС, оплата работы спустя один или два месяца.
Специалисты негативно относятся к необходимости изучать особенности программ ДМС, а таких программ может быть с десяток. Излишние назначения, несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи (например, назначение физиолечения без консультации физиотерапевта) приводят к снятиям оплат со стороны страховщиков, что в свою очередь бьет по карману врача. Должен признаться, что случаев отказа давно не встречал, но напряженность врачей в отношении застрахованных пациентов сохраняется, — рассказал Евстигнеев.
В клинике, где нашему корреспонденту сообщили, что некоторые доктора не принимают по ДМС, отказ объяснили решением самих этих врачей. BankNN обратился за комментариями к нижегородским медикам (все имена изменены по просьбе собеседников).
Статусные врачи потратили много сил, времени и денег, чтобы достичь высокого уровня. Поэтому они не горят желанием разбираться в программах и терпеть штрафы за не всегда объективные замечания страховых, — считает нижегородский врач Игорь Семенов.
Но, по словам медика Маргариты Лосевой, попасть к таким специалистам по ДМС все-таки можно. Для этого потребуется запросить гарантийное письмо в страховой компании.
Однако есть и другая сторона медали. Еще один наш собеседник, врач Ирина Иванова отметила, что лучше принимать пациентов по ДМС, чем сидеть на работе вообще без записи. Это заметно сказывается на зарплате, подчеркнула эксперт.
Одно из наиболее емких объяснений работы по ДМС, которое получила наша редакция от спикеров, звучит так: «ДМС позволяет получить более быструю и качественную медицинскую помощь. Но он нужен для фиксации и лечения конкретного страхового случая, а не конкретного страхового случая у конкретного врача».
Что делать, если вам отказали неправомерно
Если вам отказали в приеме по ДМС, следует обратиться в вашу страховую компанию. Такой совет дала директор службы сопровождения компании «Онкострахование» Юлия Тарасова. В колл-центре или чате приложения нужно указать:
- — описание ситуации, которая произошла;
- — дату и время посещения клиники;
- — наименование лечебного учреждения;
- — ФИО и специальность врача;
- — причину, по которой вы обратились к нему или скан направления с диагнозом от другого специалиста к этому;
- — ваш страховой полис.
Если отказ неправомерен, то страховая:
- 1. оштрафует клинику или сделает предупреждение.
- 2. предложит вам альтернативного врача или оплатит прием именно этого доктора.
Не стоит напрямую разбираться с клиникой, так как за ваше лечение платит именно страховая компания, — посоветовала эксперт. — Если факт неправомерного отказа был установлен, клиника предоставляет прием бесплатно и ни вы, ни страховая компания за это не платите.
Оформляя ДМС, нужно понимать, что доля коммерческих интересов в системе частной медицины существенна. Даже за деньги по полису не всегда можно получить полный набор услуг, оказания которых вы ожидаете. Однако, при всем вышеперечисленном, у ДМС гораздо больше плюсов, чем у ОМС, и попасть на прием к хорошему специалисту реально. Клиника не откажет в приеме. Даже если вы не попадете по ДМС к самому востребованному врачу, вам предложат запись к другому доктору, который работает по полису.
